Curso Internacional de Hombro y Codo. Londres 2015.

En Londres ha tenido lugar el Congreso Internacional de hombro y codo Tornier.
Se han debatido los tratamientos quirúrgicos más avanzados actuales en materia de patología degenerativa y traumática (fracturas) de estas articulaciones.
Las degeneraciones tendinosas del manguito rotador del hombro son tratadas en la mayoría de ocasiones mediante artroscopia. Practicamos una reparación directa (sutura tendinosa), una descompresión (acromioplastia, resección acromioclavicular), o una combinación de ambas.

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En fases avanzadas de estas lesiones, la tendinopatía puede ser irreparabale. Siempre individualizamos la solución terapéutica en función de la edad, actividad diaria y el trabajo que desempeña el paciente. Podemos realizar una transferencia tendinosa en aquellos casos en los que la articulación no está deteriorada, pretendemos frenar una progresión artrósica y suplir la movilidad del manguito rotador. En aquellos casos en los que nos encontramos una patología degenerativa artrósica establecida glenohumeral, podríamos realizar una cirugía sustitutiva articular (prótesis de hombro). La calidad de los tejidos circundantes (tendones supraespinoso y subescapular) y el deterioro articular, nos guiarán para indicar una prótesis invertida o anatómica. La calidad ósea del paciente es fundamental a la hora de decidir si el implante es cementado o no.
La fracturas del hombro son lesiones muy incapacitantes. En función del trazo de lesión y edad del paciente (calidad ósea y funcionalidad), indicamos la solución quirúrgica más adecuada. En aquellos casos en los que no se puede resolver la patología mediante una osteosíntesis (placas y tornillos), indicaremos de entrada una prótesis de hombro.20150411_081654

Durante el congreso se han discutido las soluciones terapéuticas más adecuadas en estas lesiones. Tanto el tipo de materiales, modelos protésicos, y las indicaciones quirúrgicas definitivas en función de la patología que vamos a tratar.

Luxación de Hombro

La inestabilidad de hombro o luxación recidivante de hombro, es una lesión muy incapacitante en la actividad diaria, laboral y deportiva del paciente.
El origen fundamental de estas lesiones suele deberse a un traumatismo. En la mayoría de los ocasiones existe un desencadenante inicial que propició dicha lesión, y que con el paso del tiempo se ha cronificado y ha producido nuevas luxaciones recurrentes. Menos frecuentemente puede ser debido a un cuadro de hiperlaxitud escapulohumeral.
Realizamos una buena anamnesis que nos proporcione toda la información que justifique el cuadro clínico. Establecemos el diagnóstico definitivo mediante la exploración clínica combinada con pruebas de imagen. La resonancia magnética ofrece mayor detalle en cuanto al estado de las partes blandas. Son de gran utilidad las punciones articulares con contraste para visualizar con mayor precisión estas lesiones articulares: la Artroresonancia y el ArtroTAC.

ARTROTAC de hombro. Lesión de Bankart.
ARTROTAC de hombro. Lesión de Bankart.

Suele desprenderse el rodete glenoideo en la vertiente anterior de la glenoides (lesión de Bankart), y en ocasiones existe una lesión ósea concomitante. Puede producirse tanto en la glenoides como en la porción de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs), el scanner o TAC nos aportará mayor información para la patología ósea asociada.
En el manejo conservador inicial, se intenta un tratamiento fisioterápico y rehabilitador, orientado al fortalecimiento y equilibrio de los tendones rotadores del hombro.
La mayor parte de los pacientes han sufrido ya varias luxaciones cuando llegan a nuestra consulta, esto conlleva que generalmente ya existe una lesión establecida articular a nivel del hombro. Si la inestabilidad persiste, la solución definitiva es la reparación quirúrgica.

Visión artroscópica de lesión del labrum glenoideo (sin líquido).
Visión artroscópica de lesión del labrum glenoideo (sin líquido).

La cirugía artroscópica de hombro permite visualizar correctamente la zona dañada, y tratar de forma directa tanto la lesión principal como las lesiones asociadas que observemos.

Desinserción completa del labrum (Inestabilidad de hombro).
Desinserción completa del labrum (Inestabilidad de hombro).

La reparación de Bankart consiste en reinsertar el labrum o rodete glenoideo que se ha desprendido en su inserción de origen, asociando un refuerzo capsular para retensar el hombro en su región anterior.

Inserción de anclaje reabsorbible con suturas en la glenoides.
Inserción de anclaje reabsorbible con suturas en la glenoides.

Si existe más laxitud de la habitual, podemos realizar una plicatura del intervalo rotador. Cuando existe una lesión ósea considerable en la cabeza humeral, aplicamos una técnica de “remplissage” en la artroscopia de hombro, que consiste en rellenar la cavidad ósea ocasionada por las luxaciones, mediante una sutura del tendón infraespinoso del hombro.

Reparación y anudado de inestabilidad de hombro.
Reparación y anudado de inestabilidad de hombro.

Una vez que se ha realizado la reparación artroscópica, establecemos un tiempo mínimo con cabestrillo de 4 semanas, para favorecer la cicatrización interna de la reparación realizada.
Tras el periodo de inmovilización, iniciamos la fase rehabilitadora de forma inmediata: tratamiento fisioterápico inicial mediante movilizaciones pasivas para evitar rigideces, y más adelante se realiza la movilización activa del hombro por parte del paciente.

Tendinitis calcificante de Hombro

La tendinitis calcificante o calcificaciones de hombro es una patología que puede estar originada por múltiples causas. Procesos metabólicos, degenerativos asociados o no pequeños traumatismos (laborales o deportivos), e incluso una predicposición genética, pueden ocasionar depósitos cálcicos en el espacio subacromial y a nivel tendinoso, en el seno del manguito rotador (tendones supraespinoso, infraespinoso y subescapular).
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Muchas veces, estas calcificaciones son un hallazgo radiológico, pero otras veces constituyen un cuadro sintomático muy doloroso en la movilidad escapulohumeral. Puede incluso desencadenar el temido hombro congelado, que provovoca intenso dolor e incapacidad para la movilización del hombro.
En cuanto al diagnóstico, las calcificaciones generalmente son fácilmente identificadas mediante una radiografía de hombro. La ecografía y la resonancia magnética nos aportarán información del estado de las inserciones tendinosas circundantes, partes blandas  y procesos inflamatorios intercurrente (bursitis).
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El tratamiento inicial vendrá definido por la intensidad dolorosa del cuadro del paciente. Inicialmente tratamos de instaurar  medidas conservadoras analgésicas y antiinflamatorias. Si se trata de un hombro congelado, la infiltración local con corticoide es la opción más aconsejable para atenuar el dolor e iniciar la movilización progresiva del hombro.
Existen otras alternativas terapéuticas coadyuvantes  desde el punto de vista rehabilitador, como son la onda corta, ultrasonidos y ondas de choque.
Cuando todas estas medidas fracasan, hay que valorar la solución quirúrgica, la artroscopia de hombro.

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Es una técnica mínimamente invasiva que permite una reincorporacoración a la actividad diaria más temprana, tiene menos complicaciones, y el postoperatorio es menos doloroso que una cirugía abierta convencional.

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La cirugía artroscópica de hombro nos permite resolver de forma directa la patología:  evacuar la calcificación, limpiar el tejido inflamatorio (buristis) de alrededor, y en ocasiones solucionar el cuadro asociado desencadenante (Impigment o pinzamiento subacromial, tendinopatía o tendinosis degenerativa del manguito rotador, inestabilidad de hombro etc.).

Epicondilitis del codo.

Es una patología cada vez más frecuente debido a la actividad laboral repetida (cargar pesos, conductores, albañiles etc.), y deportes que implican fundamentalmente el tren superior (fitness, pádel, golf, etc.).tenis def

Se produce una inflamación en la inserción del aparato extensor de la muñeca, es una tendinosis en el origen del músculo extensor radial corto del carpo (ECRB). La mayoría de los estudios indican cambios degenerativos en dicho tendón.
La epicondilitis se origina tras movimientos repetidos de pronación y supinación de la muñeca con el codo en extensión. Clínicamente se manifiesta por dolor en la región lateral del codo que se irradia de forma difusa al antebrazo, impidiendo movimientos habituales (levantar pesos, dar la mano, uso de herramientas etc).
En ocasiones se acompaña de cierta tumefacción y calor local.
La exploración clínica y una prueba de imagen (Radiografía, Ecografía) pueden ser suficientes para establecer un diagnóstico de la lesión.
El tratamiento inicial se basa en el grado de afectación funcional del codo del paciente. Hay casos severos con tendinosis muy evolucionada que pueden durar hasta dos años de evolución sintomática.
Inicialmente hay que evitar la causa probable que originó la lesión (deportiva o laboral). Aplicar cremas tópicas antiinflamatorias asociando un periodo de tratamiento oral con antiinflamatorios no esteroideos. Pueden ser útiles las bandas de bloqueo de pronosupinación para evitar la sobrecarga de los extensores epicondíleos, y el manejo fisioterápico combinado con ultrasonidos y/o electroterapia. Las infiltraciones con anestésico local y corticoide constituyen una alternativa terapéutica cuando el dolor es muy intenso.

En numerosas ocasiones nos encontramos ante pacientes con sintomatolgía muy evolucionada y con mala respuesta al tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico clásico (tenotomía y transferencia distal del ECRB) es una opción terapéutica.
Sin embargo, cada vez se indican otras soluciones menos agresivas que ofrecen buenos resultados funcionales, son mínimamente invasivas y la reincorporación a las actividades cotidianas es más temprana. Mediante mínima incisión en región lateral del codo (2cms.) se practica un desbridamiento de la zona afectada o degenerada,  y seguidamente se aplica la técnica terapéutica correspondiente:

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Abordaje por mini-incisión (1,5 cms).

• Infiltración de factores de crecimiento plaquetarios (PRP). Al producirse un fenómeno degenerativo en el seno de las fibras, tratamos de estimular la regeneración de las mismas
• Topaz. Es un sistema de radiofrecuencia con el que realizamos microperforaciones en la zona lesionada para provocar su regeneración.

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Topaz en epicondilitis por miniabordaje.

 

Es fundamental evitar las recaídas en este tipo de lesiones mediante prevención por el propio paciente. Insistir en practicar estiramientos tras la realización de ejercicios, aplicar hielo y en caso de tendinopatías deportivas, intentar corregir la técnica para evitar una nueva tendinitis.